Soulignant que la gestion de la situation a été « déficiente », la coroner Andrée Kronström estime que le décès de Christopher et Régis Lavoie est dû à « de nombreux facteurs ». Pour que personne n’ait à revivre pareille tragédie, la coroner y va de 15 recommandations.
La coroner a dévoilé son rapport d’enquête mercredi en début d’avant-midi. Elle a émis des recommandations auprès de la MRC de Charlevoix, la municipalité de Saint-Urbain, le ministère de la Sécurité publique, l’École nationale des Pompiers ainsi qu’au ministère de l’Environnement, de la Lutte contre les changements climatiques, de la Faune et des Parcs.
La coroner tenait d’emblée à présenter le document à ce moment de l’année, puisqu’il coordonne avec le début des crues printanières au Québec. « C’était approprié de publier ce rapport aujourd’hui même en voulant apporter un message de prévention en vue de cette période », soutient-elle.
« L’enquête a permis de constater que cet événement malheureux résulte d’un enchaînement de facteurs et non uniquement du fait que les pompiers ont utilisé un véhicule amphibie pour intervenir dans un champ submergé », conclue Mme Kronström.
Il ne fait aucun doute que les inondations du 1er mai 2023 ont été soudaines et d’une violence extrême. Cependant, la gestion de la situation a été déficiente.
Me Andrée Kronström, coroner
Elle souligne notamment que le plan municipal de sécurité civile (PMSC) n’était pas connu et que le déploiement des ressources municipales n’a pas permis de prendre des décisions adaptées à l’urgence de la situation.
Pour cela, elle conseille notamment à Saint-Urbain de travailler de collaboration avec la Ville de Baie-Saint-Paul pour mettre en œuvre un PMSC lors d’inondation. La coroner estime également que la municipalité devrait garantir une formation « continue et durable » en matière de mesures d’urgence, tant à son directeur général qu’à l’ensemble des élus.
Pour alerter plus efficacement les citoyens, Me Kronström suggère la mise en place d’un système de veille et d’alerte pour informer efficacement la population. La mise à jour de son site web pour y intégrer sur les dangers liés aux inondations est aussi préconisée.
Me Andrée Kronström conseille notamment à la MRC de Charlevoix de « travailler à la conclusion d’une entente visant le regroupement des Services de sécurité incendie des municipalités de son territoire ». Elle est d’ailleurs au fait que l’organisation a débuté récemment cette démarche.
« Un décès, c’est un décès de trop. J’espère que ces deux décès-là vont peut-être être le fil conducteur pour amener ce changement », soutient-elle en invitant les pompiers qui seraient réfractaires au regroupement de consulter le rapport.
Auprès de l’École nationale des pompiers, elle recommande d’introduire la thématique de la culture du héros dans ses programmes, en mettant l’accent sur une approche qui valorisera la collaboration, la sécurité et la responsabilité collective.
Elle lui suggère également l’ajout de notions de précautions à prendre lors des interventions à proximité de plans d’eau à l’ensemble de sa formation.
Les ministères de la Sécurité publique et celui de l’Environnement, de la Lutte contre les changements climatiques, de la Faune et des Parcs ne sont pas épargnés par la coroner.
La promotion des outils disponibles auprès des municipalités riveraines au MSP, tout comme le déploiement d’une campagne de sensibilisation à l’échelle du public. Cette dernière devra mettre en lumière que les risques auxquels ils pourraient être confrontés lors de sinistre.
« Terminer dans les meilleurs délais la cartographie du territoire ; parachever le cadre réglementaire découlant de la loi instaurant un nouveau régime d’aménagement dans les zones inondables des lacs et des cours d’eau ; ajouter une station hydrométrique en amont de la rivière du Gouffre pour renforcer les capacités de prévention », sont les recommandations de la coroner Kronström au MELCCFP.
L’enquête de la coroner Me Andrée Kronström a permis de reconstituer la trame factuelle des événements entourant le décès de Christopher et de Régis Lavoie survenu le 1er mai 2023. Pas moins de 60 témoins ont passé à la barre et 162 pièces à convictions ont été accumulées.
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